Conflict of Interest Disclosure Form


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연 구 과 제 명
연구과제에서의
역할이나 관계
□ 본인(연구책임자)   □ 본인의 직계가족
□ 공동연구자     □ 연구담당자
□ 기타 연구관련자( )

□ 아래 사항 중 한 항목 이상 해당됩니다.
  지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공받았습니다.
총 금액 :
지원기관의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았습니다.
총 금액 :
종 류 :
기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다.
총 금액 :
종 류 :
지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 자문역, 고문 등)
기관명 :
직 위 :
연구대상에 대한 지식재산권을 가지고 있습니다. (예: 특허, 상품권, 라이센싱, 로열티 등)
종 류 :
본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다.
가족관계 :

본인(연구책임자)은 상기와 같이 재정적인 이해관계가 발생하여 이를 보고합니다.


제출일자:


제 출 자:_____________________(인)


Journal of English
Teaching through
Movies and Media

Online ISSN: 2765-7078

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