| 연 구 과 제 명 | |
| 연구과제에서의 역할이나 관계 |
□ 본인(연구책임자) □ 본인의 직계가족 □ 공동연구자 □ 연구담당자 □ 기타 연구관련자( ) |
| □ 아래 사항 중 한 항목 이상 해당됩니다. | ||
| □ | 지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공받았습니다. 총 금액 : |
|
| □ | 지원기관의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았습니다. 총 금액 : 종 류 : |
|
| □ | 기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다. 총 금액 : 종 류 : |
|
| □ | 지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 자문역, 고문 등) 기관명 : 직 위 : |
|
| □ | 연구대상에 대한 지식재산권을 가지고 있습니다. (예: 특허, 상품권, 라이센싱, 로열티 등) 종 류 : |
|
| □ | 본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다. 가족관계 : |
|
본인(연구책임자)은 상기와 같이 재정적인 이해관계가 발생하여 이를 보고합니다.
제출일자:년월일
제 출 자:_____________________(인)
